Voda u plucima je narodski naziv za stanje koje je u medicini poznato kao plucni edem (edem pluca, kongestija pluća). U pitanju je ozbiljno stanje koje se javlja kada se pluća ispune tečnošću.
Nakupljanje vode u plucima onemogućava organizmu da dobije kiseonik koji mu je potreban.
Voda u plucima najčešće je uzrokovana nekim drugim oboljenjem, kao što su srčana slabost, upala pluća ili visinska bolest. I stanja koja nemaju veze sa srcem mogu izazvati plucni edem.
Kada nastane edem pluca, telo ima poteškoća da obezbedi dovoljno kiseonika. Posledice toga mogu biti otezano disanje zbog vode u plucima, kasalj zbog tecnosti u plucima, kao i “šištanje” i bol u grudima.
Voda u plucima se može javiti naglo, odnosno iznenada (akutni plucni edem), ali se može razviti i tokom vremena (hronični plućni edem).
Slično tome, nakupljanje tecnosti u plucima može varirati po težini. Nekim ljudima – naročito onim sa akutnim edemom pluća – biće potrebna hitna i intenzivna medicinska nega.
Lecenje vode u plucima (terapija kiseonikom i lekovi) često podrazumeva tretiranje sâmog edema pluća.
Ali, uz to, ako se pitate “voda u plucima kako se leci” ili “kako se izbacuje voda iz pluca”, tretman često podrazumeva i lečenje osnovnog oboljenja koje je uzrokovalo plucni edem.
Najbitnija stvar je da pravovremena dijagnoza i lecenje vode u plucima može značajno poboljšati konačni zdravstveni ishod kod pacijenta.
Šta je voda u plucima (edem pluca)?
Voda u plucima (edem pluca ili plucni edem) je, videli smo, stanje pri kojem se u plućima nagomilava višak tečnosti (tzv. esktravaskularna tečnost).
Nakupljanje vode u plucima se javlja u delovima ovog organa koji su, inače, ispunjeni vazduhom (plućni parenhim, tj. alveole).
Nakupljanje tecnosti u plucima otežava razmenu kiseonika i ugljen-dioksida u plućima na nivou alveola.
Posledično, to može dovesti do problema sa disanjem, a u teškim slučajevima i do respiratorne insuficijencije. To je ozbiljno stanje u kojem pluća nisu u stanju da obezbede telu potrebnu količinu kiseonika.
Voda u plucima može biti uzrokovana srčanim problemima (kardiogeni uzroci) koji otežavaju pumpanje krvi iz pluća (odvođenje krvi iz plućne cirkulacije).
S druge strane, plucni edem može biti uzrokovan i nekardiogenim faktorima, tj. oštećenjem plućnog tkiva (pomenutog plućnog parenhima).
Voda u plucima je stanje se često javlja u sklopu različitih bolesti, pa je za efikasno lečenje ključno razumeti voda u plucima uzrok.
Kada su u pitanju voda u plucima simptomi, oni mogu uključivati:
- Postepeno pogoršanje otežanog disanja (otezano disanje zbog vode u plucima).
- Pojavu pucketanja ili šištanja (krepitacija) u plućima (koje lekar može čuti prilikom pregleda stetoskopom).
- Pad nivoa kiseonika u krvi.
- Bol u grudima i voda u plucima.
- Kasalj zbog tecnosti u plucima.
Sve u svemu, voda u plucima, odnosno edem pluca predstavlja neočekivano nakupljanje vode u plucima.
Termin “plućni” (pulmonalni) odnosi se na pluća, dok “edem” označava otok uzrokovan viškom tečnosti.
Pluća se sastoje od mnoštva sitnih vazdušnih kesica koje se nazivaju alveole.
U zdravim plućima, alveole se prilikom udisaja pune vazduhom, a kiseonik iz tog vazduha prelazi u krv.
Kada izdišete, pluća izbacuju ugljen-dioksid, uklanjajući ga iz krvotoka.
Međutim, kada je u pitanju plucni edem, alveole se, umesto vazduhom, pune tečnošću. Ova tečnost može onemogućiti krvi da primi kiseonik, što dovodi do poteškoća u disanju i bola u grudima.
Voda u plucima je relativno često stanje, a može biti poprilično opasno.
Lecenje vode u plucima često uključuje terapiju kiseonikom i medikamente.
Edem pluca može biti:
- Kardiogeni. Plucni edem je u ovom slučaju uzrokovan srčanim problemima. Kada srce ne pumpa krv pravilno, dolazi do njenog zastoja u krvnim sudovima pluća. Porast pritiska u krvnim sudovima dovodi do istiskivanja tečnosti u alveole. Većina slučajeva plućnog edema je kardiogenog porekla.
- Nekardiogeni. Edem pluca je u ovom slučaju uzrokovan stanjima koja nisu povezana sa srcem, a koja dovode do upale ili oštećenja krvnih sudova u plućima. Krvni sudovi propuštaju tečnost, koja dospeva u alveole.
Takođe, voda u plucima je stanje koje se može razviti naglo (akutni plucni edem) ili postepeno, tokom dužeg vremenskog perioda (hronični edem pluca).
Voda u plucima uzrok – Zbog čega se javlja nakupljanje vode u plucima?
Postavlja se pitanje – koji je voda u plucima uzrok? Drugim rečima, zašto se javlja nakupljanje vode u plucima?
Kao što smo mogli iz prethodnog dela teksta da vidimo, nakupljanje tecnosti u plucima se javlja u zavisnosti od toga da li je uzrok srčani problem ili neko drugo stanje.
Ako je plucni edem uzrokovan srčanim problemima, onda govorimo o kardiogenim uzrocima ovog stanja.
Ukoliko je edem pluca uzrokovan drugim (nesrčanim) zdravstvenim problemima, onda se radi o nekardiogenim uzrocima.
Svakako, osnovni mehanizam nastanka plućnog edema proizlazi iz poremećaja složenih fizioloških procesa koji održavaju delikatnu ravnotežu između filtracije tečnosti i rastvorenih supstanci kroz membranu plućnih kapilara.
Evo jednog opšteg pregleda uzroka vode u plućima.
Najčešći uzrok kardiogenog plućnog edema je kongestivna srčana insuficijencija. U pitanju je stanje koje je poznatije kao srčana slabost.
Kongestivna srčana insuficijencija nastaje kada srce više nije u stanju da pravilno pumpa krv kroz telo.
To dovodi do nagomilavanja pritiska u sitnim krvnim sudovima u plućima, usled čega iz tih sudova počinje da curi tečnost.
U normalnim okolnostima, pluća preuzimaju kiseonik iz vazduha koji udišete i ubacuju ga u krvotok.
Međutim, kada se pluća ispune tečnošću, ona više ne mogu da ubace kiseonik u krvotok.
Zbog toga ostatak tela ostaje uskraćen za kiseonik.
Kongestivna srčana insuficijencija koja dovodi do plućnog edema može biti posledica:
- Srčanog udara
- Slabosti srčanog mišića (kardiomiopatija)
- Suženih ili nefunkcionalnih srčanih zalistaka (valvularna bolest srca)
- Visokog krvnog pritiska (hipertenzija)
- Nepravilnog srčanog ritma (aritmija)
- Upale srčanog mišića (miokarditis)
- Prisustva tečnosti u ovojnici srca (perikardijalni ili perikardni izliv – voda oko srca)
Kardiogeni edem pluca takođe može nastati kada nakupljanje tecnosti u plucima usled drugih uzroka preoptereti srce. Najčešći primer je hronična bolest bubrega.
S druge strane, glavni uzrok nekardiogenog plućnog edema je akutni respiratorni distres sindrom (ARDS).
ARDS predstavlja oštećenje pluća koje uzrokuje nakupljanje vode u plucima.
Ostali nekardiogeni uzroci edema pluća mogu biti:
- Krvni ugrušak u plućima (plućna embolija)
- Udisanje dima
- Visinska bolest
- Trovanje aspirinom
- Predoziranje opioidima
- Utapanje (preživljeno)
- Virusne infekcije, uključujući denga groznicu i hantavirusni plućni sindrom
- Začepljenje gornjih disajnih puteva (plućni edem uzrokovan negativnim pritiskom)
- Povreda glave ili epileptični napad (neurogeni plućni edem)
- Reakcija na transfuziju krvi (akutno oštećenje pluća povezano sa transfuzijom)
- Upala pluća
- Bubrežna insuficijencija (otkazivanje bubrega)
- Oštećenje pluća usled teške infekcije
- Teška sepsa ili trovanje krvi uzrokovano infekcijom
Dakle, voda u plucima (plucni edem), stanje pri kojem se pluća ispunjavaju tečnošću, može se podeliti na dva osnovna tipa: kardiogeni i nekardiogeni edem pluca.
Kardiogeni uzroci vode u plućima
Kardiogeni edem pluca nastaje kada dođe do naglog porasta pritiska u krvnim sudovima pluća.
Ovo se obično javlja kod srčanih poremećaja koji uključuju:
- Sistolnu i dijastolnu funkciju leve komore (akutni miokarditis, uključujući i druge oblike neishemijske kardiomiopatije).
- Oslabljenu funkciju srca usled bolesti (poput infekcije srca ili drugih srčanih oboljenja) ili iznenadne opstrukcije (kao što je srčani udar).
Ovaj tip plućnog edema takođe mogu izazvati problemi sa srčanim zaliscima.
Tu, između ostalog, spadaju problemi poput aortne ili mitralne regurgitacije i stenose. To su stanja kod kojih se srčani zalisci ne otvaraju u potpunosti ili propuštaju krv.
Takođe, poremećaji srčanog ritma mogu biti kardiogeni uzroci nakupljanja tečnosti u plućima. Tu, na primer, ulaze stanja kao što su:
- Atrijalna fibrilacija praćena ubrzanim radom srca.
- Potpuni ili teški atrioventrikularni (srčani) blok.
Nekardiogeni edem pluca
S druge strane, nekardiogeni edem pluca nastaje kao posledica povrede, odnosno oštećenja tkiva pluća.
Ovo oštećenje povećava propustljivost zidova plućnih krvnih sudova, što omogućava prolazak veće količine materija kroz njih.
Kao rezultat toga, tečnost bogata proteinima dospeva u prostore unutar pluća i u okolno tkivo (alveolarni i intersticijski prostor.)
Akutno oštećenje pluća praćeno teškom hipoksemijom (smanjen nivo kiseonika u arterijskoj krvi) naziva se akutni respiratorni distres sindrom (ARDS).
Do ovoga može doći usled stanja koja direktno pogađaju pluća, kao što su:
- Upala pluća (pneumonija).
- Oštećenja izazvana udisanjem štetnih materija.
ARDS se takođe može javiti i indrektno, usled sledećih stanja:
- Sepsa (trovanje krvi).
- Upala pankreasa (akutni pankreatitis).
- Teške fizičke povrede (traume) pluća praćene šokom.
- Nakon primanja višestrukih transfuzija krvi.
Koji su faktori rizika za nakupljanje tecnosti u plucima?
Rizik od nastanka plućnog edema je veći ukoliko imate srčane probleme koji povećavaju pritisak u srcu.
Neki od faktora rizika su:
- Konzumiranje alkohola, duvanskih proizvoda ili psihoaktivnih supstanci (kokaina)
- Nedovoljna fizička aktivnost
- Starost od 65 godina ili više
- Nezdrava ishrana
- Postojanje srčanih problema u porodici (genetska predispozicija)
Verovali ili ne, statistika pokazuje da je svake godine više od milion ljudi hospitalizovano zbog plućnog edema.
Procenjuje se da se akutno oštećenje pluća godišnje dijagnostikuje kod 190.000 pacijenata.
Takođe, beleži se između 1.5 i 3.5 slučajeva ARDS-a na svakih100.000 stanovnika.
Sve u svemu, osobe sa srčanim problemima ili srčanom insuficijencijom izložene su najvećem riziku od nastanka plućnog edema.
Ostali faktori koji mogu osobu izložiti riziku uključuju:
- Prethodnu pojavu plućnog edema
- Istoriju plućnih bolesti, kao što su tuberkuloza ili hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)
- Vaskularne (krvne) poremećaje
Koji su voda u plucima simptomi?
Kako da znate da li imate plucni edem? Kako prepoznati koji su to voda u plucima simptomi? Koji znaci ukazuju na to da je prisutna voda u plucima?
Naime, u slučajevima plućnog edema, telo ne može efikasno da preuzme kiseonik.
To se dešava jer nakupljanje tecnosti u plucima sprečava prelazak kiseonika u krvotok.
Simptomi vode u plućima mogu nastaviti da se pogoršavaju sve dok pacijentu ne bude pružena adekvatno lečenje.
Inače, simptomi vode u plućima zavise od vrste plućnog edema.
Simptomi akutnog (iznenadnog, naglog) plućnog edema
Ako imate akutni plucni edem, mogu se javiti simptomi kao što su:
- Otežano disanje zbog vode u plucima (dispneja), koje se može javiti tokom kretanja ili dok ležite
- Kasalj i voda u plucima, ponekad praćen krvlju ili penastim sekretom
- Zviždanje (šitašnje ili krepitacija) u grudima
- “Hvatanje” vazduha (teško dolazite do daha)
- Osećaj gušenja
- Stezanje u grudima
- Bol u grudima i voda u plucima
Simptomi hroničnog (dugotrajnog) plućnog edema
Hronični edem pluca ima mnoge zajedničke simptome sa akutnim plućnim edemom, ali oni mogu biti blaži.
Mogu se javiti voda u plucima simptomi kao što su:
- Otežano disanje zbog kojeg se budite tokom spavanja (buđenje tokom noći uz osećaj nedostatka vazduha koji nestaje kada se uspravite ili sednete)
- Oticanje donjih ekstremiteta (edem nogu)
- Izražen osećaj umora (malaksalost)
- Smanjena sposobnost za fizičku aktivnost, odnosno otežano disanje tokom fizičke aktivnosti
- Otežano disanje u ležećem položaju
- “Zviždanje” pri disanju
- Brzo dobijanje na težini, naročito u nogama
Pozovite hitnu pomoć ili odmah idite u službu hitne pomoći ako imate poteškoća sa disanjem.
Edem pluca uzrokovan velikom nadmorskom visinom
Voda u plucima usled visinske bolesti (tačnije, zbog nedovoljne količine kiseonika u vazduhu) praćena je sledećim simptomima:
- Glavobolja
- Nepravilan i ubrzan rad srca
- Otezano disanje zbog vode u plucima – kako pri naporu, tako i u stanju mirovanja
- Kasalj zbog tecnosti u plucima
- Povišena telesna temperatura
- Otežano hodanje uzbrdo, kao i po ravnom terenu
Ukoliko ovi simptomi počnu da se pogoršavaju, onda znajte da će vam biti potrebna hitna medicinska pomoć. Pozovite hitnu pomoć ili zamolite nekoga da vas odveze u bolnicu.
Ako sumnjate da imate plucni edem, nemojte nikako sami voziti automobil do bolnice ili hitne pomoći.
Nastala patologija – nakupljanje tecnosti u plucima (ekstracelularna tečnost) – zajednička je karakteristika svih oblika plućnog edema!
Ako imate:
- poteškoća sa disanjem usled sve izraženijeg nedostatka vazduha (otezano disanje zbog vode u plucima);
- ubrzano disanje;
- pucketanje (šištanje, zviždanje ili krepitacija) u grudima (čuje se uglavnom prilikom udisaja, kada se mali disajni putevi, koji su bili zatvoreni tokom izdisaja, otvaraju);
- bol u grudima;
- nizak nivo kiseonika u krvi;
onda je sasvim moguće da je voda u plucima prisutna kod vas.
Kao što smo videli, ovo stanje, koje podrazumeva nakupljanje tecnosti u plucima, može biti uzrokovano problemima sa srcem (kardiogeni plucni edem) ili drugim uzrocima (nekardiogeni edem pluca).
Kasalj zbog tecnosti u plucima je takođe važan simptom ovog stanja.
Osoba može iskašljavati ružičast i penušav sekret (šlajm).
Ovakva boja i forma sekreta posledica su nedostatka kiseonika izazvanog viškom tečnosti u plućnim alveolama (vazdušnim kesicama).
Ako se prilikom auskultacije srca (slušanja srca stetoskopom) uoči specifičan ritam (takozvani galopni ritam – S3 galop), to može ukazivati na to da je edem pluca posledica srčanih problema.
Ostali znaci srčanih oboljenja mogu uključivati abnormalne srčane tonove, srčane šumove, povišen pritisak u venama na vratu i oticanje ekstremiteta (periferni edem).
Kod pacijenata sa nekardiogenim plućnim edemom biće prisutni znaci infekcije, kao što su:
- Povišena telesna temperatura.
- Kašalj sa sekretom (šlajmom).
- Otežano disanje (dispneja).
Svi navedeni simptomi mogu ukazivati na upalu pluća koja je uzrokovala plucni edem.
Lekari će takođe proveravati da li je kod pacijenta bilo nedavnih trauma (povreda) ili transfuzija krvi.
To je zato što ove okolnosti mogu dovesti do razvoja pomenutog akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS).
Prilikom pregleda pacijenata sa respiratornim tegobama, lekari se prvenstveno oslanjaju na upotrebu stetoskopa kako bi osluškivali disanje (auskulutacija).
Oni obraćaju pažnju na prisustvo sitnih ili krupnih pucketanja (šištanje, zviždanje – krepitacija u grudima), što pomaže u određivanju daljeg toka lečenja.
Fine krepitacije, odnosno sitna pucketanja se javljaju kod kardiogenog plućnog edema.
Kao što smo već istakli, ona se čuju isključivo tokom udisaja. To je zato što se sitni disajni putevi naglo otvaraju nakon što su bili zatvoreni tokom izdisaja.
Da li je voda u plucima opasna?
Postavlja se pitanje da li je voda u plucima opasna? Tačnije, voda u plucima koliko je opasna?
Plucni edem nije stanje sa kojim se treba šaliti ili ga ignorisati, čekajući da prođe sam od sebe.
Edem pluca je ozbiljno i opasno zdravstveno stanje koje zaista može ugroziti život osobe.
Zbog toga, voda u plućima bilo kog tipa – akutni ili hronični oblik – uvek zahteva hitnu medicinsku brigu.
Kada se u sitnim vazdušnim kesicama (alveolama) u plućima, umesto vazduha, nakupi tečnost, ona jednostavno onemogućava prelazak kiseonika u krvotok.
Evo nekoliko ključnih razloga zbog čega je voda u plućima izuzetno opasno zdravstveno stanje.
- Akutna respiratorna insuficijencija. Nagli (akutni) plucni edem može dovesti do naglog pada nivoa kiseonika, što uzrokuje respiratornu insuficijenciju, konfuziju ili gubitak svesti.
- Rizik po srce. Kao što smo videli, voda u plucima je često kardiogenog porekla. Dakle, edem pluca je najčešće uzrokovan teškom srčanom insuficijencijom, srčanim udarom ili naglim skokom krvnog pritiska, što može preopteretiti srce ili dovesti do njegovog zastoja.
- Visok rizik od smrtnog ishoda. Teški slučajevi akutnog plućnog edema nose značajne kratkoročne i dugoročne rizike po život pacijenta ukoliko se ne započne blagovremeno lečenje.
- Težak nedostatak kiseonika. Vazdušne kesice ispunjene tečnošću (alveole) onemogućavaju normalnu razmenu gasova, stvarajući osećaj gušenja ili davljenja kod osobe.
- Visok rizik od prestanka disanja. Bez brze medicinske intervencije (kao što su terapija kiseonikom, primena lekova poput diuretika ili mehanička ventilacija), može doći do prestanka disanja. Posledično, može doći do otkazivanja organa u telu i smrti.
- Osnovna (ležeća) oboljenja. Plucni edem je često uzrokovan ozbiljnim stanjima kao što su kongestivna srčana insuficijencija, srčani udar, teška infekcija ili otkazivanje bubrega. Sva navedena stanja sâma po sebi nose velike zdravstvene rizike.
Simptomi vode u plućima koji ukazuju na to da je edem pluca opasan
- Izrazito otezano disanje zbog vode u plucima i osećaj gušenja
- Iskašljavanje ružičastog, penušavog ili krvavog sekreta (šlajma, mešavine pljuvačke i sluzi)
- “Hvatanje” vazduha (osoba jedva dolazi do daha), šištanje (zviždanje, pucketanje ili krepitacija) pri disanju
- Ubrzano i naporno disanje
- Plavičaste ili blede usne ili koža (cijanoza)
- Ubrzan i nepravilan rad srca praćen anksioznošću ili ekstremnom uznemirenošću
- Naglo i teško otežano disanje naročito u ležećem položaju
- Osećaj gušenja ili davljenja
- Bol u grudima i voda u plucima
- Preznojavanje praćeno teškoćama u disanju
Svi navedeni simptomi mogu biti znaci akutnog edema pluća.
Akutni plucni edem nastaje iznenada. Ukoliko se htino ne leči, nakupljanje vode u plucima može dovesti do gušenja i smrti.
Kako se otkriva voda u plucima? Plucni edem i dijagnoza ovog stanja
Ako lekar posumnja da imate plucni edem, on će najpre razmotriti vašu medicinsku istoriju (anamneza) i raspitati se o simptomima.
Drugim rečima, lekar će proveriti da li je prisutno nakupljanje vode u plucima, kao i da li su prisutni simptomi koje voda u plucima uzrokuje.
U tom smislu, lekar će obaviti fizikalni pregled koji uključuje slušanje rada srca pomoću stetoskopa (auskultacija).
Lekar će naročitu pažnju obratiti na sledeće stvari:
- Ubrzan ili usporen rad srca, odnosno promene u krvnom pritisku
- Ubrzano disanje (veći broj udisaja u minutu)
- Neuobičajene srčane tonove
- Zviždanje ili pucketanje u plućima
- Otoke oko vrata, nogu i stomaka
- Promenu boje kože (sivkasta, ljubičasta ili plavičasta, hladna ili vlažna)
Ako postoji sumnja na plucni edem, lekar će predložiti dodatna ispitivanja radi postavljanja zvanične i konačne dijagnoze.
Govorimo o sledećim primarnim dijagnostičkim ispitivanjima:
- Analize krvi (uzimanje kompletne krvne slike)
- Pulsna oksimetrija (za proveru nivoa kiseonika u krvi)
- Rendgenski snimak grudnog koša (radi utvrđivanja prisustva tečnosti u plućima)
- CT skeniranje (za detaljniji pregled pluća i otkrivanje prisustva tečnosti)
- Ehokardiogram, odnosno ultrazvuk srca (za proveru nepravilnosti u radu srca)
- Elektrokardiogram (EKG) (za otkrivanje poremećaja srčanog ritma ili srčanog udara)
- Kateterizacija srca (za proveru eventualnih začepljenja u koronarnim arterijama)
- Ultrazvuk grudnog koša (za otkrivanje nakupljanja tečnosti oko pluća)
Pored detaljne anamneze i fizikalnog pregleda, elektrokardiogram (EKG) pomaže u dijagnostikovanju srčane ishemije ili infarkta miokarda.
To je brz, jeftin i relativno neinvazivan dijagnostički test koji registruje svaku neuobičajenu električnu aktivnost srca.
Svakako, kada lekar posumnja na nakupljanje vode u plucima, na raspolaganju mu stoje sledeće osnovne dijagnostičke metode.
Laboratorijske analize
Jedna od laboratorijskih analiza podrazumeva proveru nivoa hormona koji se naziva moždani natriuretski peptid tipa B (ili skraćeno BNP).
Naime, BNP proizvode kardiomiociti leve komore srca kada je ono izloženo opterećenju (na primer, kada se u srcu nalazi više krvi nego inače ili kada je krvni pritisak unutar srca povišen).
Oba navedena stanja biti posledica srčane slabosti, odnosno kongestivne srčane insuficijencije.
Ako je nivo BNP-a ispod 100 pg/ml, to ukazuje na to da je srčana slabost malo verovatna.
Ukoliko je nivo BNP-a viši od 500 pg/ml, srčana slabost je vrlo verovatna.
Vrednosti između ovih granica ne pružaju jasnu dijagnozu, a često se i sreću kod teško obolelih pacijenata.
Takođe, kod pacijenata koji su doživeli srčani udar ili imaju teške infekcije (poput sepse), može se uočiti povišen nivo troponina.
U pitanju je protein (tačnije, grupa proteina) koji se nalazi u ćelijama srčanog i skeletnih mišića i koji učestvuje u regulaciji njihove kontrakcije.
Još jedan test koji lekar može da primeni jeste provera nivoa albumina u krvi.
Albumin je protein koji pomaže u sprečavanju curenja tečnosti iz krvnih sudova.
Albumin je, zapravo, najzastupljeniji protein u krvnoj plazmi koji čini oko 40 do 60 procenata proteina krvne plazme.
Njega proizvodi jetra i on sprečava da voda iz krvnih sudova prelazi (curi) u okolna tkiva i izaziva otoke (edeme).
Dakle, glavna funkcija albumina je održavanje koloidno-osmotskog (onkotskog) pritiska.
Nizak nivo albumina (3,4 g/dL ili manje) može ukazivati na veći rizik od smrtnog ishoda kod pacijenata kod kojih se srčana slabost pogoršava.
Treba istaći da nizak nivo albumina sâm po sebi ne dovodi do plućnog edema.
Naime, istovremeni pad nivoa albumina u plućnom intersticijumu i u krvnoj plazmi sprečava stvaranje onkotskog gradijenta pritiska u plućima.
Pored navedenog, lekar može raditi i analize za proveru elektrolita, funkcije bubrega. Takođe, on može uraditi i testove za otkrivanje prisustva toksičnih supstanci koje su mogle dovesti do nakupljanja tečnosti u plućima.
Lekar ujedno može proveriti nivo enzima lipaze i amilaze kako bi potvrdio ili isključio pankreatitis, odnosno upalu pankreasa.
Voda u plucima i radiološka ispitivanja
Radiološka ispitivanja, koja podrazumevaju snimanje tela pomoću različitih vrsta zračenja, mogu pružiti važne smernice za utvrđivanje uzroka pojave tečnosti u plućima.
Na primer, kardiogeni plucni edem (nakupljanje tecnosti u plucima) uzrokovan srčanim problemima obično se prikazuje kao centralni obrazac. On je praćen drugim znacima koji ukazuju na srčanu slabost ili uvećano srce.
S druge strane, uzroci plućnog edema koji nisu povezani sa srcem (nekardiogeni edem pluca) pokazuju drugačiji “neravnomeran” obrazac. U ovom slučaju je edem pluca mrvičast i periferno raspoređen, pri čemu se mogu uočiti određena zamućenja.
Pleuralni izlivi (nakupljanje veće količine tečnosti između dva lista plućne maramice) se češće javljaju kod kardiogenog tipa plućnog edema.
Ehokardiografija (ultrazvuk srca)
Ehokardiografija, odnosno ultrazvučni pregled srca, pruža dragocene informacije o funkcionisanju srčanih komora (donjih delova srca) i srčanih zalistaka.
Primenom ultrazvuka srca sa kolor doplerom, može se proceniti prisustvo i težina dijastolne disfunkcije.
Voda u plucima i ultrazvuk pluća
Još jedna neinvanzivna dijagnostička metoda koja postaje sve popularnija jeste ultrazvuk pluća.
Ultrazvuk pluća se najčešće primenjuje u jedinicama intenzivne nege, urgentnim centrima i operacionim salama.
Ovaj postupak omogućava otkrivanje nakupljanja tečnosti u plućima pre i nego što se pojave prvi voda u plucima simptomi.
Kateterizacija plućne arterije
U slučajevima kada nije moguće utvrditi jasan uzrok nakupljanja tečnosti u plućima, mogu se primeniti invazivne procedure, kao što je kateterizacija plućne arterije.
Ovaj pregled se u dijagnostičkoj medicini smatra “zlatnim standardom” za otkrivanje uzroka plućnog edema.
Kateterizacija plućne arterije pomaže u praćenju krvnog pritiska u plućnim arterijama, kao i protoka krvi i otpora u tim krvnim sudovima.
Ako je vrednost ovog pritiska viša od 18 mmHg, to onda može ukazivati na to da je nakupljanje tecnosti u plucima posledica srčanih problema (kardiogeni plucni edem).
Voda u plucima i transpulmonalna termodilucija
Još jedna invazivna metoda, koja se najčešće koristi tokom složenih hirurških zahvata, jeste transpulmonalna termodilucija.
Ona omogućava merenje nekoliko ključnih parametara koji se odnose na rad srca i pluća kod pacijenata koji su podvrgnuti velikim operacijama ili se nalaze u stanju šoka usled teških infekcija.
Šta još može biti plucni edem?
Neki od mogućih uzroka nakupljanja tečnosti u plućima mogu biti:
- Davljenje (plućni edem usled potapanja).
- Moždani udar ili povreda glave (neurogeni plućni edem).
- Reakcije na lekove ili štetne (toksične) supstance.
- Transfuzija krvi koja dovodi do specifičnog oštećenja pluća (akutno oštećenje pluća povezano sa transfuzijom – TRALI).
- Bolest jetre.
- Krvni ugrušak u plućima (plućna embolija) ili odumiranje plućnog tkiva (plućni infarkt).
- Visok nivo štetnih, odnosno otpadnih materija u krvi usled bolesti bubrega (uremija).
Kako se plucni edem razlikuje od sličnih stanja (pleuralni izliv i upala pluća)?
Voda u plucima, odnosno plucni edem treba razlikovati od drugih sličnih stanja, poput upale pluća i pleuralnog izliva.
Naime, upala pluća i pleuralni izliv mogu, po svojim simptomima, ličiti na plucni edem.
Ipak, suštinski su u pitanju tri potpuno različita zdravstvena stanja
Plucni edem i razlike u odnosu na pleuralni izliv
Plućni edem se ponekad meša sa pleuralnim izlivom. To je zato što pleuralni izliv takođe podrazumeva nakupljanje tecnosti u plucima.
Međutim, kod pleuralnog izliva dolazi do nakupljanja tečnosti u pleuralnim tkivima, odnosno u pleuralnom prostoru.
Pleuralna tkiva oblažu spoljašnju površinu pluća, kao i unutrašnju stranu zida grudnog koša.
Kod plućnog edema, s druge strane, tečnost se nakuplja unutar plućnih tkiva i alveola, čime se direktno onemogućava prelazak kiseonika u krvotok.
Kod pleulranog izliva, tečnost se nakuplja u pleuralnoj šupljini (prostoru između listova plućne maramice koji okružuju pluća). Ova tečnost vrši pritisak na spoljašnju stranu pluća i ograničava njihovo širenje.
Uzroci pleuralnog izliva mogu biti:
- Kongestivna srčana insuficijencija (srčana slabost)
- Neadekvatna ishrana
- Upala pluća (pneumonija) ili tuberkuloza
- Ciroza jetre
- Pankreatitis
- Lupus
- Reumatoidni artritis
- Rak (maligni tumor)
Kod pleuralnog izliva mogu se javiti otežano disanje, suv kašalj, kratak dah, kao i bol i nelagodnost u grudima.
Simptomi pleuralnog izliva su, vidimo, veoma slični simptomima vode u plućima.
Ipak, kada je voda u plucima u pitanju, kašalj nije suv, već je neretko praćen krvlju ili penastim šlajmom.
Rendgenski snimak grudnog koša može pomoći u dijagnostikovanju pleuralnog izliva.
Ako postoji sumnja na maligni tumor, lekar može uraditi biopsiju pleuralnog tkiva.
U zavisnosti od uzroka, pleuralni izliv se može lečiti kombinacijom metoda za uklanjanje tečnosti i hirurškim zahvatom.
Edem pluca i razlike u odnosu na upalu pluća (pneumonija)
Upala pluća (pneumonija) je još jedno ozbiljno stanje pluća.
Za razliku od plućnog edema, upala pluća je uzrokovana virusnom, gljivičnom ili bakterijskom infekcijom.
Kada dođe do infekcije pluća, tečnost se nakuplja u plućnim mehurićima (alveolama).
Dakle, i kod plućnog edema i kod upale pluća dolazi do nakupljanja tečnosti u plućima, odnosno u sićušnim vazdušastim kesicama (alveolama).
Međutim, edem pluca je prvenstveno uzrokovan kongestivnom srčanom insuficijencijom, odnosno kardiogenim uzrocima, dok je upala pluća posledica infekcije.
Oslabljen imuni sistem može predstavljati rizik da će obična prehlada ili grip prerasti u upalu pluća.
Simptomi upale pluća mogu uključivati:
- Visoku temperaturu praćenu drhtavicom
- Kašalj sa iskašljavanjem šlajma, koji se vremenom pogoršava
- Bol i nelagodnost u grudima
- Kratak dah (otežano disanje)
- Mučninu ili povraćanje
- Proliv (dijareju)
Ako se upala pluća ne leči, ovo stanje može dovesti do sledećih stanja:
- Pomenutog pleuralnog izliva
- Apscesa pluća (gnojno zapaljenje plućnog tkiva)
- Respiratorne insuficijencije (otkazivanja disajne funkcije)
- Septičkog šoka
- Otkazivanja bubrega
Treba istaći da plucni edem NIJE uzrok upale pluća!
Ali, vidimo da nakupljanje tecnosti u plucima usled pneumonije (upale pluća) može dovesti do pleuralnog izliva.
Upala pluća definitivno zahteva hitno lečenje kako bi se sprečile komplikacije. Može biti neophodna primena antibiotika i terapija kiseonikom.
Lecenje vode u plucima – Kako se izbacuje voda iz pluca?
Šta podrazumeva lecenje vode u plucima? Tačnije, kako se izbacuje voda iz pluca?
Generalno posmatrano, lecenje vode u plucima može uključivati sledeće tretmane koji za cilj imaju izbacivanje tečnosti iz pluća:
- Terapiju kiseonikom, putem nosnih kanila ili maske koja pokriva usta i nos.
- Primenu dodatnog pritiska vazduha pomoću maske (CPAP ili BiPAP procedure).
- Mehaničku ventilaciju (podrška disanju), ukoliko pacijent ne može samostalno da dišete.
- Uzimanje diuretika (lekova za izbacivanje tečnosti) koji podstiču mokrenje i smanjuju pritisak.
- Uzimanje lekova za kontrolu krvnog pritiska.
- Uzimanje inotropnih lekova koji se koriste u lečenju srčane slabosti.
- Operaciju srca radi popravke zalistaka koji propuštaju krv ili koji su suženi.
Oporavak pacijenta zavisi od vrste plućnog edema, njegove težine i uzroka nastanka.
Uz uspešno lecenje vode u plucima, pluća bi trebalo da se oporave u periodu od šest meseci do godinu dana.
Moguće je i da se pacijent oporavi ranije. Vaš lekar će vam svakako dati preciznije informacije o tome šta možete da očekujete.
Sve u svemu, voda u plucima – akutnog ili hroničnog tipa – ozbiljno je stanje koje zahteva brzo lečenje.
Stoga, ako se pitate “voda u plucima kako se leci”, ovo su neki od najvažnijih tretmana za edem pluca.
Terapija kiseonikom
Kiseonik može biti prva linija terapije za ovo edem pluca, u zavisnosti od njegove težine.
Lekar vas može postaviti u polusedeći položaj i davati vam 100-procentni kiseonik putem maske za kiseonik, nazalne (nosne) kanile ili maske za primenu kiseonika pod pozitivnim pritiskom.
Diuretici
U slučajevima koji nisu tako teški, voda u plucima se može lečiti diureticima, odnosno lekovima za izbacivanje tečnosti.
Možda neće biti potrebno da ostanete u bolnici. To može biti slučaj ako imate kongestivnu srčanu insuficijenciju, odnosno srčanu slabost.
Lečenje osnovnog uzroka
Lekar će takođe utvrditi uzrok plućnog edema i propisati odgovarajuću terapiju za taj osnovni uzrok.
U zavisnosti od vašeg individualnog zdravstvenog stanja i uzroka plućnog edema, lekar može propisati:
- Lekove za smanjenje prethodnog opterećenja srca. Oni pomažu u smanjenju pritiska koji stvara tečnost koja dospeva u srce i pluća. Diuretici takođe pomažu u smanjenju ovog pritiska tako što podstiču mokrenje, čime se eliminiše višak tečnosti.
- Lekove za smanjenje naknadnog opterećenja srca. Ovi lekovi (vazodilatatori) šire krvne sudove i rasterećuju srce.
- Lekove za srce. Ovi medikamenti pomažu u kontroli krvnog pulsa, snižavanju visokog krvnog pritiska i smanjenju pritiska u arterijama i venama.
- Morfijum (morfin). Ovaj lek se koristi za ublažavanje anksioznosti i otežanog disanja. Međutim, danas ga lekari ređe koriste zbog rizika koje nosi.
Intenzivna nega
U teškim slučajevima, osobama sa plućnim edemom može biti potrebna intenzivna nega.
U drugim slučajevima plućnog edema, pacijentima može biti potrebno lečenje koje pomaže pri disanju.
Poseban aparat isporučuje kiseonik pod pritiskom kako bi se omogućio ulazak veće količine vazduha u pluća.
Ponekad se to sprovodi pomoću maske ili kanile, što je poznato kao kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP).
U nekim slučajevima će možda će biti potrebno da lekar uvede endotrahealni tubus (cevčicu za disanje) u vaše grlo i primeni mehaničku ventilaciju.
Opcije za lecenja vode u plucima
Cilj lečenja plućnog edema, kao stanja koje karakteriše nakupljanje vode u plucima, jeste ublažavanje simptoma i lečenje osnovnog uzroka ovo stanja.
Medikamentozna terapija
VAŽNA NAPOMENA: SVI LEKOVI U DALJEM TEKSU SPOMENUTI SU SAMO I ISKLJUČIVO U INFORMATIVNE SVRHE. NIJEDAN LEK ZA PLUĆNI EDEM NE SMETE UZIMATI NA SVOJU RUKU I BEZ UPUTA I KONSULTACIJA SA IZABRANIM LEKAROM.
Diurietici
Diuretici, u narodu poznati kao lekovi za izbacivanje tečnosti, često predstavljaju primarni vid medikamentoznog lečenja.
Furosemid je jedan od najčešće korišćenih diuretika.
Iako veće doze mogu pomoći u ublažavanju teškoća sa disanjem, one takođe mogu privremeno negativno uticati na funkciju bubrega.
Vazodilatatori
Vazodilatatori, koji pomažu u širenju krvnih sudova, takođe se mogu koristiti uz diuretike.
Intravenski nitroglicerin je vazodilatator koji pomaže u snižavanju krvnog pritiska i smanjenju kongestije (nagomilavanja tečnosti) u plućima.
Međutim, njegova primena je bezbedna samo kada je sistolni krvni pritisak (pritisak u arterijama tokom otkucaja srca) iznad 110 mmHg.
Ostali lekovi koji podstiču vazodilataciju uključuju nesiritid i serelaksin.
Nesiritid je rekombinantni moždani natriuretski peptid koji poseduje vazodilatatorna svojstva. Pokazalo se da ovaj lek značajno smanjuje pritisak u plućnim kapilarima.
S druge strane, noviji lekovi, poput serelaksina, podstiču aktivaciju azot-monoksida, što dovodi do vazodilatacije (širenje krvnih sudova).
Blokatori kalcijumskih kanala (antagonisti kalcijuma)
Klevidipin je lek sa veoma kratkim dejstvom koji pripada grupi blokatora kalcijumskih kanala.
Ovaj lek se primenjuje u ranoj fazi plućnog edema, a povezan je sa kraćim boravkom pacijenta u bolnici.
Takođe, klevipidin smanjuje dispneju, odnosno otežano disanje, ali takođe smanjuje verovatnoću potrebe da pacijent bude smešten u jedinici intenzivne nege – ako se sa primenom ovog leka počne rano.
Nifedipin, još jedan blokator kalcijumskih kanala, koristi se za prevenciju i lecenje vode u plucima izazvane velikom nadmorskom visinom (HAPE – High Altitude Pulmonary Edema).
On deluje tako što se suprotstavlja sužavanju krvnih sudova u plućima koje je uzrokovano niskim nivoom kiseonika (hipoksija).
Ovo dejstvo snižava pritisak u plućnim arterijama, što zauzvrat poboljšava razmenu gasova, fizičku izdržljivost i nalaze na rendgenskom snimku grudnog koša.
Nifedipin se primenjuje samo kada osoba ima visok rizik od razvoja visinske bolesti i nije u stanju da se prilagodi velikoj nadmorskoj visini.
Faktori koji nose takav rizik uključuju:
- Brz uspon na veliku nadmorsku visinu
- Značajan fizički napor
- Skorašnje respiratorne infekcije
- Činjenicu da osoba inače živi na maloj nadmorskoj visini
Inotropni lekovi
Inotropi su grupa lekova koji pojačavaju sposobnost srca da se kontrahuje (poput dobutamina i dopamina).
Ovi lekovi se koriste za suzbijanje plućne kongestije u slučajevima kada pacijent ima nizak krvni pritisak i znake slabe perfuzije (snabdevanja) tkiva krvlju.
Česti neželjeni efekti ovih lekova uključuju ubrzan rad srca, bol u grudima i nizak krvni pritisak.
Milrinon je intravenski inotropni lek koji takođe može dovesti do širenja krvnih sudova.
Međutim, njegova primena može biti povezana sa povećanim rizikom od smrtnog ishoda nakon otpusta pacijenta iz bolnice.
Morfijum
Morfijum se takođe može koristiti u lečenju plućnog edema povezanog sa akutnim koronarnim sindromom.
On pomaže u smanjenju otpora u krvnim sudovima, a deluje i kao analgetik (sredstvo protiv bolova) i anksiolitik (sredstvo za ublažavanje anksioznosti).
Ipak, pošto može dovesti do respiratorne depresije, odnosno prestanka disanja, što ponekad zahteva postavljanje tubusa za disanje, primena morfijuma se uglavnom ne preporučuje.
Podrška disanju (terapija kiseonikom)
Potpora ventilaciji (disanju), bilo neinvazivna (spoljašnja) ili invazivna (unutar tela), primenjuje se radi:
- poboljšanja nivoa kiseonika
- uklanjanja tečnosti iz pluća
- korigovanja povišenog nivoa ugljen-dioksida u organizmu i
- podržavanja oksigenacije tkiva
Takođe, potpora ventilaciji, odnosno terapija kiseonikom smanjuje napor koji potreban za disanje.
Odluka o primeni ventilatorne potpore zavisi od reakcija pacijenta na lekove, njegovog mentalnog stanja i nivoa energije.
Kod pacijenata na invazivnoj mehaničkoj ventilaciji, od ključnog značaja je da se kontinuirano prate parametri rada srca.
To je zato što smanjenje venskog povraćaja krvi u srce može umanjiti srčani izbačaj i dovesti do pada krvnog pritiska.
Ako se neinvazivna mehanička ventilacija započne u ranim fazama plućnog edema, ona može pomoći u sprečavanju zamaranja mišića uključenih u disanje.
Samim tim, može se smanjiti potreba za invazivnom ventilacijom.
Da li postoje i koje su komplikacije vode u plućima?
Voda u plucima ne samo da predstavlja opasno zdravstveno stanje, već može izazvati i brojne komplikacije.
Razlog za to je što je plucni edem stanje koje uključuje više telesnih procesa.
U nastanak edema pluća mogu biti uključeni srce, jetra ili više organa, a može biti i posledica dejstva štetnih materija.
U tom smislu, komplikacije plućnog edema obično proizlaze iz ovih poremećaja u funkcionisanju organizma.
Ako je voda u plucima uzrokovana srčanim problemima (kardiogeni plucni edem), onda ovo stanje može dovesti do izuzetno otežanog disanja.
To ponekad zahteva upotrebu aparata za potpomognuto disanje.
Još jedna komplikacija koja se može javiti, ukoliko dođe do akutnog oštećenja pluća usled edema pluća, jeste akutni respiratorni distres sindrom (ARDS).
Reč je o teškom stanju koje karakteriše nedovoljna količina kiseonika u organizmu, a koje takođe, po pravilu, zahteva primenu aparata za disanje.
Prema tome, ključne zdravstvene komplikacije plućnog edema uključuju:
- Komplikacije povezane sa srcem, jetrom ili više organa
- Komplikacije uzrokovane štetnim materijama
- Razvoj izuzetno otežanog disanja koje zahteva upotrebu aparata za disanje
- Teško akutno oštećenje pluća koje dovodi do akutnog respiratornog distres sindroma
- Sindrom akutnog respiratornog distresa koji zahteva upotrebu aparata za disanje
- Visok krvni pritisak u plućima (plućna hipertenzija)
- Srčana slabost
- Teškoće sa disanjem ili nizak nivo kiseonika
- Oticanje, naročito stopala, nogu i stomaka
- Nakupljanje tečnosti oko pluća (pleuralni izliv)
- Problemi sa jetrom
Kakav život i zdravlje očekivati sa vodom u plućima? Zdravstveni ishodi i prognoze
Prognoza kod plućnog edema, generalno posmatrano, zavisi od težine ovog stanja.
Kada je edem pluca umerenog stepena težine, uz pravovremeno lečenje, često dolazi do potpunog oporavka. Teški slučajevi vode u plućima mogu biti fatalni ukoliko se lečenje odlaže.
Stoga, čim primetite bilo koji simptom vode u plućima, odmah treba da potražite medicinsku pomoć i negu.
Kao što smo videli ranije, voda u plucima može biti uzrokovana srčanim problemima ili drugim uzrocima koji nisu povezani sa srcem.
Ovo stanje često dovodi do akutne ugroženosti zdravlja osobe.
Kako bi se ublažili simptomi, poput otežanog disanja i niskog nivoa kiseonika u krvi (hipoksemije), lekari mogu primeniti terapije koje uključuju:
- Dodatni kiseonik (terapija kiseonikom)
- Lekove za izbacivanje viška tečnosti (diuretike)
- Posebne lekove (nitrate, odnosno vazodilatatore) i sredstva za ublažavanje bolova (poput morfina, odnosno morifjuma)
Ipak, da bi se sprečile buduće epizode plućnog edema, ključno je otkriti i lečiti osnovni uzrok koji dovodi do ovog stanja.
Načelno posmatrano, teško je dati jednu opštu prognozu ishoda za svakog pacijenta. To je zato što postoje mnogobrojni kardiogeni i nekardiogeni uzroci edema pluća.
Svaki od ovih uzroka nosi različit rizik od smrti.
Vredi napomenuti da se ishodi poboljšavaju kod stanja kao što je ARDS (akutni respiratorni distres sindrom), koji predstavlja težak oblik (komplikaciju) plućnog edema.
Stopa smrtnosti u bolnicama usled ARDS-a opala je sa 60% (u periodu od 1967. do 1981. godine) na 30% do 40% tokom devedesetih godina prošlog veka.
Dugoročne studije o ARDS-u takođe su pokazale pad ukupne stope smrtnosti od oko 1,1% godišnje u periodu od 1994. do 2006. godine.
Ipak, prognoza za svakog pojedinačnog pacijenta zavisi prvenstveno od uzroka koji je doveo do pojave ARDS-a.
Zato lekari obično procenjuju svakog pacijenta individualno, kako bi dali što precizniju moguću prognozu.
Voda u plucima je ozbiljno stanje – Prepoznajte edem pluca na vreme!
Videli smo sta je voda u plucima, kako se javlja nakupljanje tecnosti u plucima, koji su simptomi plućnog edema, kao i kako se izbacuje voda iz pluca.
I što je još važnije, mogli smo da vidimo da je u pitanju stanje koje može izazvati brojne zdravstvene komplikacije i koje može biti opasno po život osobe.
Dok se hronični plucni edem razvija postepeno, akutni edem pluca je životno ugrožavajuće stanje.
Zato je neophodno da prepoznate edem pluca na vreme, kao i da se što pre javite lekaru ako osetite prve simptome.
Pravovremeni lekarski pulmološki pregled u ovom slučaju bukvalno može da vam spasi život. I iz tog razloga, ne odlažite ovaj pregled.
Specijalistička internistička ordinacija “Dr Nestorov” već više od jedne decenije pacijentima omogućava profesionalan i kompletan pregled pulmologa.
Pulmološki pregled u našoj ordinaciji obuhvata:
- Uzimanje detaljne anamneze (medicinske istorije) pacijenta, što uključuje i njegovu porodičnu istoriju bolesti, kao i životne navike;
- Fizikalni pregled koji podrazumeva inspekciju, palpaciju, auskultaciju (slušanje rada pluća pomoću stetoskopa), kao i merenje krvnog pritiska.
Pored toga, u sklopu pulmološkog pregleda, obavljamo i dodatne dijagnostičke procedure kao što su spirometrija, rendgenski snimak pluća, ali i laboratorijske analize krvi.
Budući da je većina slučajeva plućnog edema izazvana problemima sa srcem, pored detaljnog pulmološkog pregleda, u našoj ordinaciji obavljamo i sledeće detaljne preglede:
- Ultrazvučni pregled srca (ehokardiografija)
- EKG sa analizom
- Test opterećenja (ergometrija)
- Ultrazvuk srca sa kolor doplerom
- Kardiovaskularni skrining test (56% popusta)
- Sistematski kardiološki pregled (48% popusta)
- Veliki kardiološki pregled (50% popusta)
- Kardiološki pregled sa kolor doplerom srca i EKG-om (53% popusta)
Želimo da zapamtite da voda u plucima nije naivno, niti stanje koje treba ignorisati.
Zato, zakažite kompletan i stručan pulmološki i kardiološki pregled u lekarskoj ordinaciji “Dr Nestorov” već sada.
